SAMTYKKEERKLÆRING
Jessheimlogopedene AS benytter seg av samtykke som lovgrunnlag for sine tjenster
Se personvernerklæringen :
http://gdpr.jessheimlogopedene.no/personvernerklaering-24336s.html
Jeg samtykker til at Jessheimlogopedene AS kan behandle mine personopplysninger som beskrevet her:
1. Personopplysninger som behandles:
- Navn på foresatte til logopedbarn
- E-postadresse til foresatte
- Telefonnummer til foresatte og logopedbarn
- Logopedbarnets navn og personnr
- Logopedbarnets alder, skole og kontaktperson i skolen
- Tilknytning til kommune og kontaktperson
- Andre opplysninger som utdypende spørsmål eller svar på skjemaer
- Journalinformasjon; tid, sted, behandling
- Sensitiv informasjon om barnet i logopedrapport
- Sakkyndig vurdering fra PPT og andre papirer fra skole eller barnehage oppbevares i arkivskap
2. Behandling som omfattes av denne samtykkeerklæringen
- Utføre logopedbehandling for barn
- Rapportere til kommuner, PPT eller Helfo før, under og etter behandling
- Grunnlag for samarbeid med eksterne fagpersoner for å gi riktig logopedtilbud
- Kundebehandling og informasjon om våre tjenester
3. Behandlingen vil bare foretas med formål om å:
- Gjennomføre logopedbehandling
- Rapportere behandling til kommunale eller statlige organer ( Helfo)
- Samarbeid rundt barnas behandling med andre offentlige eller private organisasjoner
Jeg er kjent med at det er frivillig å samtykke, og at jeg når som helst kan trekke mitt
samtykke tilbake. Samtykket kan trekkes tilbake ved å sende e-post til post@jessheimlogopedene.no
Foresattes opplysninger
Navn foresatte 1: ______________________________________
Adresse: ______________________________________
Epost: _________________________________________
Telefon: ___________________________________________
Navn foresatte 2; ______________________________________
Adresse: ______________________________________
Epost: _________________________________________
Telefon: ___________________________________________
Opplysninger om logopedbarn
Navn_______________________________________
Fødselsdato ________________________________________, Eventuelt tlf nr: _______________
Skole ___________________________________________ Klasse _______________
Utfordringer _______________________________________
Jeg samtykker spesielt til
___ Alle opplysninger kan deles mellom logopeder som er tilknyttet Jessheimlogopedene AS
___Informasjon kan deles med ansatte i skole, barnehage, PPT og andre i offentlige organisasjoner forutsatt at de har taushetsplikt om de opplysninger de får.
___ Informasjon kan deles med Statped og andre private og offentlige samarbeidspartnere der det er behov for råd og veiledning av eksterne instanser.
____ Det gis samtykke til lydopptak under logopedtime for å gjøre grundige undersøkelser, skrive rapporter og ellers som del av logopedens arbeid.
___ Det gis samtykke til innspilling av lydfil fra logopedtime for oversending til andre samarbeidspartnere der det er behov for dette.
For mer informasjon om hvordan Jessheimlogopedene AS behandler dine opplysninger, og dine rettigheter se her: http://gdpr.jessheimlogopedene.no/personvernerklaering-24336s.html
Sted_______________, Dato_________, Underskrift _______________________________
